<서식3>

양 육 위 임 동 의 서

학생성명 :                       (        년    월    일생)

○ 친 권 자 성 명 :

○ 생 년 월 일  :

○ 학생과의관계 :

상기인은              학생의 교육(전학) 등 양육에 관한 일체의 권한을
아래의              에게 위임하며, 차후 어떠한 이의도 제기하지 않을
것을 서약합니다.

○ 양육대리인 성명 :

○ 생 년  월 일   :

○ 학 생 과 의 관 계 :

친권자 :              (인)

년      월      일

붙임서류  1. 친권자 신분증 사본 1부

2. 양육대리인 신분증 사본 1부

※ 주민등록번호가 노출되지 않도록 사본 구비

하안북중학교장 귀하