<서식2>

거주지 이전 확인서

주    소 :

학생성명 :

위 학생은 위의 주소지로 거주지를 이전하였으나, 다음의 사유로 주민등록상 전가족이 이주하지 못했습니다.

전 가 족 미 등 재 사 유

위의 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 기록내용이 허위로 확인 또는 실제 거주지 이전이 아닌 위장 전입으로 판명될 경우 배정취소를 포함하여 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

년     월     일

보호자                □

하 안 북 중 학 교 장  귀하