<서식1>

				관 내	타 시 도
중학교 전입학(편입학)지원서	접수번호
지원학생	현 주 소
전재적학교	시/도 시/군/구 중학교 학년
성 명
생년월일		성 별	남 / 여
※ 광명시에 재학하였거나 배정받았던 사실이 있는 경우만 작성
광명시재적교/기배정교	중학교	최종재학일	년 월 일
※ 학교폭력가해학생으로 전학 조치가 내려진 경우만 작성
기재적교/ 기배정교	중학교	최종재학일	년 월 일
보호자	주 소
성 명		지원자와의 관계
연 락 처		실제 이사한 날짜
본인은 현주소로 거주지를 이전하였으므로 귀 중학교로 전학하고자 하오니 전입학(편입학)을 허락하여 주시기 바랍니다.
	※ 서약사항 1. 본인은 전학 업무 처리를 위한 개인정보 제공에 동의합니다. 2. 위 기록내용이 허위(가거주, 위장 전입, 광명 재적․배정사실 은닉, 학교폭력가해학생으로서의 전학사실 은닉)로 확인될 경우 배정 취소되며, 이에 대하여 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.
	년 월 일
	신청자(보호자) (인 또는 서명)
하안북중학교장 귀하

※ 붙임 : (1) 전 가족이 등재된 주민등록등본 1통

(2) 재학증명서 1통